附件4

项目编号：XX-XX-XXX

泰安市青少年发展课题研究结项鉴定申请书

（2026年度）

课题名称：
课题负责人:

工作单位:
其他主要参加人：

申请日期:

共青团泰安市委

泰安市社会科学界联合会

二〇二六年 制

一、课题基本信息
课题名称：
课题申报单位	单位名称
单位性质	（ ）	1.高等院校 2.市委党校 3.市直部门 4. 县市区 5、其他
联系人
联系电话
E-mail
通信地址
邮 编
课题负责人	姓名
性 别
出生年月
职务/职称
学历/学位
所学专业
联系电话
E-mail
研究领域

及方向
课题委托部门

(委托课题填写）	单位名称
联系人
联系电话
E-mail
通信地址
邮 编
课题立项时间
课题完成时间
是否按时结题	（是/否）	延期申请获准完成时间
其他主要参加人	姓 名	单 位	职 务、 职 称

二、泰安市青少年发展课题研究成果工作报告
项目名称：
报告正文：【包括：研究任务或目的、工作描述（研究路径、方法及创新点等）、主要研究内容及成果、应用领域及推广等】
三、课题负责人签字及单位审核意见
课题负责人承诺：

我所承担的泰安市青少年发展课题研究课题

项目名称：XXXXXXXX

所提交结题资料内容实事求是，数据成果真实准确，没有署名和知识产权的争议。

负责人（手写）

年 月 日
课题负责人所在单位意见：

（单位盖章）

年 月 日
课题鉴定专家意见：

专家签字：

年 月 日
共青团泰安市委、泰安市社会科学界联合会审核意见：

（单位盖章）

年 月 日